ORPA Section plongée
10, rue Michelet
42500 Le Chambon Feugerolles
FFESSM Club n° 14 42 0018
Contact: Georges Husson
Tél: 06 68 72 96 11
Site web : www.orpa-plongee.fr
Fiche d’inscription -  Saison 2017/ 2018
Entraînements Jeunes	Mercredi/Samedi
    
NOM :         	PRÉNOM :	
Né (e) le :	
ADRESSE :	
CODE POSTAL :	VILLE : 	

La diffusion de vos coordonnées ne dépasse pas le cadre du club.
	
TÉLÉPHONE PORTABLE JEUNE : 	
ADRESSE MAIL JEUNE : 	
Site web :
www.orpa-plongee.fr	J’autorise le club à publier ma photo sur son site internet (réservé aux adhérents)	OUI
NON	
Niveau de plongeur : 	Je souhaite préparer :	
N° de licence : A- 	
NOM-PRÉNOM DU PÈRE :	
N ° Portable :	E-Mail :	
NOM-PRÉNOM DE LA MÈRE :	
N ° Portable :	E-Mail :	

Tout renouvellement d'adhésion doit être effectif avant la 1ère sortie 
et au plus tard le 30 septembre de l’année en cours (Cf. règlement intérieur).
	
REMARQUES IMPORTANTES :
La détention de la licence fédérale est obligatoire pour l'utilisation du matériel de plongée et donc la pratique en cas, par exemple, de participation à une sortie organisée par le club.
La souscription d'une assurance complémentaire est facultative, mais fortement recommandée.
Le montant de l'adhésion comprend la possibilité pour l'adhérent d'amener, en cours de saison, 2 personnes extérieures à l'ORPA désirant effectuer un baptême. Au-delà de ce nombre une participation de 5 € est exigible (Cf. règlement intérieur).
La présence d'un adulte responsable avec chaque jeune plongeur est OBLIGATOIRE pour toutes activités : entraînements, sorties en mer, animations diverses.
		Signature du père					Signature de la mère 
		LU ET APPROUVE					LU ET APPROUVE		
	
DOCUMENTS A RENDRE : Merci de rendre votre dossier complet
•	Fiche d’inscription dûment remplie
•	Une photo d’identité (pour tous les adhérents, elle est nécessaire à l’établissement de la carte d’adhérent)
•	Le certificat médical de moins de 3 mois établi par un médecin fédéral, un médecin spécialisé. (Garder une copie)
•	Le règlement de la cotisation 
•	Pour bénéficier de la réduction carte Pass Région, veuillez joindre au dossier la copie recto verso de la carte d’identité et de la carte Pass Région
•	Justificatif du dernier niveau acquis.

MERCI de Collez votre photo
dans ce cadre pour les nouveaux adhérents

SAISON 2017 / 2018
Fiche d'inscription entraînements du samedi - Jeunes

NOM : _____________________  PRENOM :_____________________

CALCUL  DU MONTANT DE L'ADHÉSION	
	
Renouvellement d’adhésion ORPA Plongée	
	Avant 8 ans	De 8 à 11 ans	De 12 à 15 ans	A partir de 16 ans	
Cotisation ORPA	6,00 €	6,00 €	6,00 €	10,00 €	
Supplément activité plongée	44,00 €	57,00 €	57,20 €	83,80 €	
Licence FFESSM	11,00 €	11,00 €	24,80 €	39,20 €	
TOTAL  A  PAYER	61 €
renouvellement	74 €
renouvellement	88 €
renouvellement	133 €
renouvellement	
	
Supplément pour  tout  nouvel  adhérent  ORPA  plongée	
Droit d'inscription 1ère année 	35,00 €	45,00 €	45,00 €	45,00 €	
	
Somme à payer pour tout nouvel adhérent ORPA Plongée	
TOTAL  A  PAYER 	96 €
1ère année	119 €
1ère année	133 €
1ère année	178 €
1ère année	
ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE : (contrat global souscrit par la Fédération auprès de la société AXA) à prendre individuellement auprès de la FFESSM après l’enregistrement de votre licence par le club.
SORTIES CLUB : La licence fédérale et le supplément plongée ORPA sont obligatoires. Chaque adhérent doit être à jour de sa cotisation au club pour participer à une sortie plongée.
DROIT D'INSCRIPTION 1ère ANNÉE : comprend le pack (passeport + carnet de plongée) 
Après réussite à un examen, prévoir 12,00 € pour la FFESSM qui enregistre et délivre la carte fédérale.
CARTE M'RA : Le club est référencé pour le paiement partiel de la cotisation avec la carte M'RA (30,00 €).
ANCV : (chèques vacances et coupons sport) club ORPA affilié.
CERTIFICAT MÉDICAL D’UN MÉDECIN FÉDÉRAL, D’UN MÉDECIN ORL, 
de moins de 3 mois obligatoire lors de l'inscription à L’ORPA  (sur imprimé spécial FFESSM)

DATE : 						SIGNATURE : 

NE PAS REMPLIR, PARTIE RÉSERVÉE AU CLUB
NUMÉRO de LICENCE : _______________________________________________________
Établissement de la licence :         Le : _______________   Par : ____________      Photo :         
Paiement :       Espèce _______         Chèque ______ : N° ________________ Banque __________________
      Chèques Vac ____________           Coupons Sports ________________             Pass Région
Date du CM : ___ / ___ / ___            M.F.            M.O.            Autre       Nom du médecin : _________________